Ein aufgeschlagenes Knie? Für einen 4-Jährigen wirklich zum Heulen. Zum Glück haben Mamas und Papas einen mächtigen Zauber: Sie nehmen ihr Kind in den Arm, murmeln einen magischen Spruch und pusten kräftig – schon fliegt der Schmerz davon, der Kleine lacht wieder.
Eltern setzen damit intuitiv auf ein Phänomen, das auch in der Medizin bekannt ist: den „Placeboeffekt“. „Ein Placebo ist ein Medikament ohne Wirkstoff“, erklärt Dr. Sebastian Brechenmacher, Internist und Hausarzt in Krailling bei München. Also eine Tablette, die nur Stärke oder Milchzucker enthält, aber trotzdem eine Wirkung haben kann. Heute werde der Begriff „Placeboeffekt“ aber oft weiter gefasst. Dann zählt auch die heilsame Wirkung einer Scheinbehandlung dazu. Und die von Zuwendung: „Wenn Arzt oder Krankenschwester einfühlsam mit ihrem Patienten sprechen.“
Der Placeboeffekt spielt daher bei jeder Behandlung eine Rolle. Wie stark er ist, hängt dabei vom Patienten ab. „Man geht davon aus, dass Placebos etwa bei jedem dritten Menschen wirken“, sagt Brechenmacher. „Einen Placebotypen gibt es aber nicht.“ Wer leicht beeinflussbar ist, spreche nicht zwangsläufig besser auf wirkstofffreie Medikamente an, als selbstbewusste Machertypen.
Ist der Placeboeffekt also nichts als Einbildung? „Das hat man früher gedacht“, sagt Brechenmacher. Viele Untersuchungen haben seither gezeigt, dass mehr dahintersteckt. Placebos verändern demnach etwas im Körper.
Bei Schmerzen ist das gut erforscht: Haben wir uns verletzt, entscheiden Botenstoffe im Gehirn mit darüber, ob etwas ein wenig oder sehr weh tut – und zwar unabhängig von der Stärke des Auslösers. Opiate greifen in diesen Mechanismus ein, um Schmerzen zu lindern. Beim Placeboeffekt würden körpereigene Endorphine freigesetzt, die ähnlich wirken, erklärt Brechenmacher.
Allerdings lässt sich wohl nur ein kleiner Teil der Placebowirkung über diesen Mechanismus erklären, wie eine aktuelle Metaanalyse der Universität Duisburg-Essen zeigt, erschienen im Fachjournal „Jama Neurology“. Die Autoren haben dazu 20 Studien ausgewertet. Darin wurde bei Gesunden das Gehirn per funktioneller Magnet-Resonanz-Tomografie untersucht. Eine solche „fMRT“ macht Veränderungen im Hirnstoffwechsel sichtbar. Sie verrät also, welche Gehirnregionen bei einer Placebobehandlung aktiv sind. Das Fazit der Forscher: Am schmerzlindernden Effekt sind wohl noch weitere Gehirnnetzwerke beteiligt, die für die geistigen und emotionale Schmerzverarbeitung wichtig sind.
Sicher ist aber: „Die Erwartung der Patienten spielt eine wichtige Rolle“, sagt Brechenmacher. Je überzeugender Ärzte die Heilkraft eines Placebos vermitteln, desto stärker ist die Wirkung. Das gilt auch, wenn Patienten gesagt wird, sie erhalten eine sehr teure Arznei. Sogar auf die Optik kommt es an: Bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen wirken zum Beispiel rote Pillen besonders gut. Eine Placebo-Tablette gegen Schmerzen hat einen größeren Effekt, wenn sie klein bis mittelgroß und am besten teilbar ist, sagt Brechenmacher. „Das liegt wahrscheinlich daran, dass klassische Schmerzmittel oft genauso aussehen.“
Denn: Das Gehirn neigt dazu, Erfahrungen mit äußeren Umständen zu verknüpfen. Und positive belohnt es mit einem guten Gefühl. Diesen Lerneffekt gibt es auch bei Placebos: Wer schon öfter erlebt hat, dass Schmerzen verschwinden, wenn er eine Tablette schluckt, spricht eher auf eine wirkstofffreie Pille an. Bei Patienten mit chronischen Schmerzen lässt sich das sogar nutzen, um die Dosis zu reduzieren: indem man die eine oder andere Tablette durch ein Placebo ersetzt.
Das geht aber nur, wenn der Patient über diese Strategie informiert ist. Denn wollen Ärzte die Wirkung von Placebos für die Behandlung nutzen, stehen sie vor einem Dilemma: „Wir müssen Patienten über alles aufklären“, sagt Brechenmacher. „Ich darf ihnen nicht einfach eine Tablette mit Maisstärke geben und erzählen, das sei ein toller Blutdrucksenker. Das ist eigentlich nicht erlaubt – und es ist auch unehrlich.“ Allerdings: Untersuchungen hätten gezeigt, dass Placebos auch dann wirken, wenn Patienten wissen, dass sie eine wirkstofffreie Tablette bekommen, diese aber trotzdem helfen könne.
Dennoch: Im Praxisalltag spielen Scheinmedikamente eine eher geringe Rolle. Deutlich mehr Ärzte setzen aber offenbar auf „Pseudoplacebos“. Das sind Nahrungsergänzungsmittel und Arzneien, die zwar einen Wirkstoff enthalten, der aber nach aktuellem Stand der Forschung keine spezifische Wirkung bei bestimmten Beschwerden hat. So berichtete die „Ärztezeitung“ über eine Metaanalyse, die kürzlich im Online-Fachjournal „PLoS ONE“ erschienen ist: Ein Team um Prof. Klaus Linde von der Technischen Universität München hatte demnach 16 internationale Studien zum Einsatz von Placebos ausgewertet. Darunter waren zwei aus Deutschland mit mehr als 500 Hausärzten: Davon setzten 53 bis 64 Prozent mindestens einmal wöchentlich Pseudoplacebos ein, 16 bis 30 Prozent der Teilnehmer sogar wöchentlich.
Doch es gibt auch andere Auswege aus dem Dilemma: Ärzte können durch ihr Verhalten eine Art Placebowirkung erzeugen – ohne in einen Gewissenskonflikt zu geraten. „Verschreibt man ein neues Medikament, kommt es darauf an, wie man es verkauft“, sagt Brechenmacher. Die gleiche Arznei wirke also besser, wenn sich der Arzt Zeit nimmt, statt dem Patienten nach fünf Minuten ein Rezept in die Hand zu drücken. „Wichtig ist auch, dass er Vertrauen in den Arzt hat.“
Das heißt allerdings auch: Er kann die Wirkung einer Arznei allein durch sein Verhalten mindern. „Wenn ich eine halbe Stunde nur über schlimme Nebenwirkungen spreche, treten diese auch mit höherer Wahrscheinlichkeit ein“, sagt Brechenmacher. Vom Lesen des Beipackzettels rät er seinen Patienten daher eher ab. Zumindest sollten sie den Abschnitt mit den Nebenwirkungen aussparen. Denn neben dem positiven Placeboeffekt gibt es auch das gegenteilige Phänomen: den „Noceboeffekt“.
Ursprünglich waren damit die negativen Wirkungen eines Scheinmedikaments gemeint – denn das gibt es manchmal. „Ich verstehe darunter aber auch manche Nebenwirkungen von Arzneimitteln“, sagt Brechenmacher. Nämlich die, die nur eintreten, weil der Patient davor gewarnt wurde. „Wird einem lange genug gesagt, dass etwas schlecht ist, dann ist das irgendwann auch so.“
Wie erfolgreich eine Therapie ist, hängt also nicht nur von der Expertise und Erfahrung eines Arztes ab. Er muss auch zuhören können, Vertrauen schaffen, Mitgefühl zeigen. Doch das kostet Zeit. „Wenn Sie einem Patienten aber eine halbe Stunde lang ein neues Medikament erklären, wird ihnen das nicht bezahlt“, klagt Brechenmacher. „Für die sprechende Medizin ist in unserem Gesundheitssystem nach wie vor viel zu wenig Platz.“