Pulsierende, hämmernde, pochende Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen und eine ausgeprägte Empfindlichkeit gegenüber äußeren Sinneseindrücken wie Licht oder lauten Geräuschen: Migräne kann Betroffene komplett außer Gefecht setzen. Manche haben nur einen oder zwei Anfälle pro Jahr. Andere ereilen die Attacken mehrmals im Monat – und das oft über mehrere Tage. Die gute Nachricht: Inzwischen gibt es gute Möglichkeiten, Migräne-Attacken vorzubeugen oder zumindest die Anzahl der Anfälle zu senken und das Leiden zu lindern. Was sich geändert hat und welche neuen Therapieansätze es gibt, erklären die Experten der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG):
Migräne wird oft ganz falsch diagnostiziert
Laut dem Robert-Koch-Institut leiden in Deutschland zwischen 15,6 Prozent und 24 Prozent der Frauen sowie vier bis elf Prozent der Männer unter Migräne. Die Lebensqualität der Betroffenen ist deutlich reduziert. Sie fehlen oft im Beruf und schränken ihre sozialen Kontakte ein. So verwundert es nicht, dass die Migräne unter den Erkrankungen mit hoher Krankheitslast weltweit auf Rang zwei steht. „Doch die Migräne wird oft falsch diagnostiziert und unzureichend behandelt“, kritisiert Privatdozent Dr. Tim Jürgens, Präsident der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft.
Erste Ergebnisse aus dem DMKG-Kopfschmerzregister zeigen, dass mehr als ein Drittel der Migränepatienten nicht leitliniengemäß behandelt worden war. Um diese Situation zu verbessern, wurde die Leitlinie (siehe Kasten) zur Therapie der Migräne nun überarbeitet und erneuert.
Neue Substanzen für die Behandlung
Die überarbeitete Version setzt vermehrt auf eine individuell auf den Patienten zugeschnittene Behandlung, die dank der mittlerweile großen Auswahl an Behandlungsoptionen gut möglich ist. Es gibt aber Patienten, bei denen weder die bisher verfügbaren herkömmlichen Schmerzmittel noch die spezifisch gegen Migräne wirkenden sogenannten Triptane helfen oder die diese Medikamente nicht einnehmen dürfen.
So können Triptane aufgrund ihrer gefäßverengenden Wirkung, zum Beispiel bei Patienten mit einem Risiko für Schlaganfall oder Herzinfarkt nicht eingesetzt werden. Für diese Patientengruppe empfiehlt die neue Leitlinie die Substanzklassen der Ditane. Das in Deutschland zugelassene Medikament heißt Lasmiditan.
Eine weitere Variante für diese Patienten bietet die weitere neue Substanzklasse in der Akuttherapie: die Gepante. Dieses Medikament heißt Rimegepant. Beide Substanzten greifen bei der Migräneentstehung ein. Sie sind seit Herbst 2022 in der EU zugelassen, stehen in den Apotheken aber noch nicht zur Verfügung. „Wir erwarten, dass wir sie in der ersten Jahreshälfte dieses Jahres zur Akuttherapie verordnen können“, betont Jürgens.
Die Wirkung der Medikamente
Bei Migräneanfällen sind die Blutgefäße im Gehirn erweitert. Wie die Triptane bewirken auch die Ditane über die Serotonin-Rezeptoren eine Gefäßverengung. Triptane wirken jedoch nicht ausschließlich im Gehirn, sondern auch an den Blutgefäßen im übrigen Körper und ziehen somit auch die Gefäße am Herzen zusammen. Das kann bei entsprechenden Vorerkrankungen problematisch sein.
Ditane wirken dagegen nur im Gehirn. Es können allerdings Nebenwirkungen im zentralen Nervensystem wie Müdigkeit und Schwindel auftreten. In einer Studie im Fahrsimulator mit gesunden Probanden beeinträchtigte der Wirkstoff die Verkehrstüchtigkeit. Daher dürfen Personen nach der Einnahme des Medikaments für mindestens acht Stunden kein Fahrzeug führen oder Maschinen bedienen. Prinzipiell habe das neue Medikament aber eine gute Wirksamkeit und bei vielen Patienten eine gute Verträglichkeit, unterstreicht Jürgens.
Der Schlüssel für die neue Behandlung
Vor wenigen Jahren haben Forscherinnen und Forscher einen weiteren Botenstoff identifiziert, der bei Migräne eine Rolle spielt: das Calcitonin Gene-Related Peptide, kurz CGRP, das inzwischen zu einem Schlüssel in der modernen Migränebehandlung geworden ist.
Gepante – die zweite der neu zugelassenen Substanzklassen – blockieren die Effekte dieses Botenstoffs. Vorteil des Medikaments Rimegepant ist, dass es nicht gespritzt werden muss, sondern als Schmelztablette vorliegt. Die lässt man auf der Zunge zergehen, was die Einnahme deutlich erleichtert.
Rimegepant ist das erste Arzneimittel, das Migränepatienten sowohl für die Behandlung akuter Migräneattacken als auch zur Prophylaxe gegen neue Migräneanfälle anwenden können. Rimegepant eignet sich für Patienten, bei denen die klassischen Medikamente zur Migräne-Prophylaxe nicht wirksam sind, die sie nicht vertragen oder nicht einnehmen dürfen.
„Wir haben also zwei neue Substanzen mit zwei völlig neuen Wirkmechanismen. Sodass wir Patienten, die mit den bisher verfügbaren Medikamenten nicht zurechtkommen, eine weitere Möglichkeit anbieten können“, fasst Privatdozent Dr. Charly Gaul vom Kopfschmerzzentrum Frankfurt zusammen.
Die Möglichkeiten der Prophylaxe
Wer unter häufigen Migräneattacken leidet, benötigt neben der Akuttherapie eine individuell angepasste vorbeugende Behandlung – die sogenannte medikamentöse Prophylaxe. Dabei geht es auch darum zu vermeiden, dass es zu einem Übergebrauch von Akutmedikamenten kommt und die Kopfschmerzen dauerhaft anhalten, also chronisch werden.
Die neue Leitlinie empfiehlt, eine vorbeugende Therapie immer von der Schwere und Dauer der Erkrankung sowie den persönlichen Lebensumständen abhängig zu machen. „Wir sind davon abgekommen, den Beginn einer Prophylaxe statisch nur an der Anzahl der Migräne-Attacken festzumachen. Tenor der neuen Leitlinie ist vielmehr, dass der Patient gemeinsam mit dem Arzt entscheidet, wann eine vorbeugende Behandlung notwendig ist“, erklärt Jürgens.
Die Praxis zum Thema Behandlungsdauer war bisher, die medikamentöse Prophylaxe nach sechs bis neun Monaten zu überprüfen und maximal zwölf Monate durchzuführen. Davon weicht die aktuelle Leitlinie nun ab. „Für Patienten, die schon länger unter Migräne leiden und mit Begleiterkrankungen wie Depression oder Angststörung zu kämpfen haben, können zwölf, 24 oder sogar noch mehr Monate Prophylaxe nötig sein. Bei ihnen kann es länger dauern, bis sich ein Behandlungseffekt zeigt“, erläutert Privatdozentin Dr. Gudrun Goßrau von der Kopfschmerzambulanz im Universitätsschmerzcentrum des Universitätsklinikums Dresden. Neben den unspezifischen Medikamenten zur Migräneprophylaxe wie Betablocker oder dem Antidepressivum Amitriptylin stehen drei monoklonale CGRP(R)-Antikörper zur Verfügung, die meist einmal im Monat unter die Haut gespritzt werden. Seit dem Jahr 2022 ist mit Eptinezumab ein vierter Antikörper verfügbar. Als erster monoklonaler Antikörper wird er alle zwölf Wochen in die Vene gespritzt und wirkt auf diese Weise schneller. Den großen Vorteil sieht Jürgens in der raschen Wirkung und den geringen Nebenwirkungen und den guten Daten zum Einsatz bei Patienten, denen andere Medikamente nicht geholfen haben.
Nicht jeder benötigt Prophylaxe-Mittel
Ein weiterer wichtiger Baustein in der Behandlung der Migräne sind unterstützende Verfahren ohne Medikamente. Laut Privatdozentin Dr. Stefanie Förderreuther von der Neurologischen Klinik der LMU München sind sie die unverzichtbare zweite Säule einer jeden Migräne-Behandlung – insbesondere in der Prophylaxe. Nicht jeder muss Tabletten schlucken, um Zahl und Schwere der Migräne-Attacken zu reduzieren. Zumal diese nicht immer eine ausreichende Wirkung zeigen. „Studien haben gezeigt, dass es effektiver ist, die Behandlung nichtmedikamentös zu ergänzen, als sich allein auf eine Tablette zu verlassen“, betont Förderreuther.
Neben bestimmten Entspannungstechniken (wie z. B. Muskelrelaxation nach Jacobsen) und kognitive Verhaltenstherapien ist Sport laut Förderreuther sehr wichtig. „Studien haben gezeigt, dass regelmäßiger Ausdauersport die Frequenz der Migräne-Attacken positiv beeinflusst.“
Neben diesen bewährten Maßnahmen steht jetzt zusätzlich die nichtinvasive Neurostimulation des Gesichtsnervs Trigeminus zur Verfügung. Dafür kleben sich die Patienten eine Elektrode an die Stirn, die einen Gesichtsnerv stimuliert, der mit dem Trigeminus-Nerv verbunden ist. „Nach zwei Stunden sind 25,5 Prozent der Studienteilnehmer schmerzfrei geworden“, berichtet Förderreuther.
Dieses Stimulationsverfahren eignet sich nach Aussage der Spezialistin auch als vorbeugende Therapie. „Dafür müssen sich die Patienten täglich über 20 Minuten stimulieren“, so Förderreuther. Die Trigeminusstimulation eignet sich vor allem für Patienten, die keine Medikamente nehmen wollen oder dürfen. Allerdings tragen Krankenkassen bisher diese Kosten nicht. Liegt bei chronischer Migräne eine Therapieresistenz vor, ist die Neurostimulation nicht geeignet. In solchen Fällen sollte unbedingt ein Neurologe in die Behandlung miteinbezogen werden.